Заявление лица осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином

Образец заявления в ПФР РФ для назначения выплаты по уходу за пенсионером старше 80 лет

Перечень документов, прилагаемых к заявлению

Порядок подачи и рассмотрения заявления

Обязанности лиц, осуществляющих уход за пенсионерами старше 80 лет

Законодательством РФ предусмотрена компенсационная выплата по уходу за нетрудоспособными гражданами, а также за пенсионерами старше 80 лет.

К нетрудоспособным гражданам (помимо лиц, старше 80 лет), за которыми можно осуществлять уход, относятся:

  • инвалиды 1 группы, за исключением инвалидов с детства 1 группы;
  • престарелые граждане (пенсионеры), нуждающиеся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.06.2007 N 343 (редакция, действующая в 2016 году) «Об осуществлении ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет» для получения компенсационной выплаты в отделение ПФ РФ по месту регистрации пенсионера необходимо подать:

  1. заявление лица, осуществляющего уход, с указанием даты начала ухода и своего места жительства;
  2. заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода конкретным лицом.

О том, какие дополнительные выплаты предусмотрены пенсионерам старше 80, а также о том, кто может осуществлять уход за пенсионером, читайте в статье по ссылке.

В Пенсионный Фонд РФ

(указывается наименование территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации)

От Иванова Ивана Ивановича

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной компенсационной выплаты

Я, Иванов Иван Иванович, (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход), страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (номер)

гражданин Российской Федерации (указывается гражданство лица, осуществляющего уход)

Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи), дата, место рождения

Зарегистрирован по адресу: (страна, город, улица);

проживающий (ая) по адресу: (страна, город, улица);

номер телефона

В настоящее время не работаю.

Осуществляю с (указывается дата) уход за нетрудоспособным гражданином  (указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход),

который является лицом, достигшим 80 лет (в случае другого обстоятельства указывается категория лица, например, инвалид  I группы, ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет, престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе).

Прошу назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.

К заявлению прилагаю документы

— перечисляются прилагаемые документы

Дата, подпись, расшифровка подписи.

(например, Иванов И.И., 10 января 2016 г.)

Для назначения компенсационной выплаты необходимо приложить к заявлении следующие документы:

    1. заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода конкретным лицом. Подается в простой письменной форме с указанием ФИО, паспортные данные нетрудоспособного лица, а также лица, осуществлявшего уход.
    2. справка органа, осуществляющего назначение и выплату пенсий по месту жительства либо месту пребывания лица, осуществляющего уход, о том, что пенсия этому лицу не назначалась (документ не обязателен, в случае непредоставления заявителем, запрашивается ПФР самостоятельно);
    3. справка (сведения) органа службы занятости по месту жительства лица, осуществляющего уход, о неполучении им пособия по безработице (документ не обязателен, в случае непредоставления заявителем, запрашивается ПФР самостоятельно);
    4. выписка из акта освидетельствования нетрудоспособного гражданина, признанного инвалидом, направляемая федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы в орган, осуществляющий выплату пенсии (при назначении выплаты по уходу за инвалидом);
    5. заключение лечебного учреждения о нуждаемости престарелого гражданина в постоянном постороннем уходе (при уходе за престарелым гражданином, не достигшим возраста 80 лет);
    6. документ, удостоверяющий личность, и трудовая книжка лица, осуществляющего уход, а также трудовая книжка нетрудоспособного гражданина;
    7. разрешение (согласие) одного из родителей (усыновителя, попечителя) и органа опеки и попечительства на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время. В качестве документа, подтверждающего, что указанное лицо является родителем, принимается свидетельство о рождении. В качестве документа, подтверждающего усыновление, принимается свидетельство об усыновлении либо решение суда об установлении этого факта. В качестве документа, подтверждающего установление попечительства, принимаются удостоверения, решения и другие документы, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве (в случае, если уход осуществляется несовершеннолетним лицом);
    8. справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, подтверждающая факт обучения по очной форме лица, осуществляющего уход (в случае, если уход осуществляется лицом, обучающемся в учебном заведении);
    9. справка (сведения) о неназначении компенсационной выплаты за осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином, являющимся получателем одновременно двух пенсий: пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей» и иной пенсии по государственному пенсионному обеспечению либо страховой пенсии, выдаваемая органом, осуществляющим выплату соответствующей пенсии (документ не обязателен, в случае непредоставления заявителем, запрашивается ПФР самостоятельно).

      Заявление подается лично в территориальное подразделение ПФР РФ, либо в МФЦ соответствующего района, либо в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (сайт «Госуслуги»).

      Порядок рассмотрения заявления

      Заявление лица, осуществляющего уход, с приложенными к нему необходимыми для представления документами рассматривается органом, осуществляющим выплату пенсии, в течение 10 рабочих дней со дня его приема.

      В случае отказа в удовлетворении заявления лица, осуществляющего уход, орган, осуществляющий выплату пенсии, в течение 5 рабочих дней со дня вынесения соответствующего решения извещает об этом лицо, осуществляющее уход, и нетрудоспособного гражданина с указанием причины отказа и порядка обжалования вынесенного решения.

      Компенсационная выплата назначается с месяца, в котором лицо, осуществляющее уход, обратилось за ее назначением с заявлениями и всеми необходимыми для представления документами в орган, осуществляющий выплату пенсии, но не ранее дня возникновения права на указанную выплату.

      В случае если к заявлениям приложены не все необходимые для представления документы, орган, осуществляющий выплату пенсии, дает лицу, осуществляющему уход, разъяснение о том, какие документы оно должно представить дополнительно. Если такие документы будут представлены не позднее чем через 3 месяца со дня получения соответствующего разъяснения, месяцем обращения за компенсационной выплатой считается месяц приема заявления.

      Обязанности лиц, осуществляющих уход за пенсионерами старше 80 лет

      На лиц, осуществляющих уход за нетрудоспособными гражданами, возложена обязанность по сообщению в течение 5 дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления компенсационной выплаты. Информировать орган, осуществляющий выплату пенсии, о прекращении выплат, необходимо в письменной форме (допускается подача соответствующего заявления в форме электронного документа через сайт «Госуслуги») об обстоятельствах, когда прекращается право на получение выплат.

      К таким случаям относятся:

      • смерть нетрудоспособного гражданина либо лица, осуществлявшего уход, а также признание их в установленном порядке умершими или безвестно отсутствующими;
      • прекращение осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход, подтвержденное заявлением нетрудоспособного гражданина и (или) актом обследования органа, осуществляющего выплату пенсии;
      • назначение лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
      • назначение лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
      • выполнение нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
      • признание инвалидом с детства I группы;
      • помещение нетрудоспособного гражданина в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме.

      Подготовлено «Персональные права.ру»

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

      ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО

      УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

      1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

      Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

      Принадлежность к гражданству:

      _____________________________________________________________________________________

      (указывается гражданство лица, осуществляющего уход)

      проживающий (ая) в Российской Федерации:

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Дата рождения

      Место рождения

      В настоящее время: (сделать отметку в соответствующих квадратах)

      не работаю,

      работаю;

      не являюсь,

      являюсь

      получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;

      не получаю,

      получаю

      пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

      Осуществляю с ______________уход за нетрудоспособным гражданином

      (дата)

      ___________________________________________________________________________,

      (указывается фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)

      который относится к следующей категории: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      инвалид I группы

      престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

      ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет

      престарелый, достигший возраста 80 лет

      2. Представитель (доверенное лицо)

      _____________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя)

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      3. ПРОШУ назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26.12.2006 № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии.

      4. Я предупрежден:

      о необходимости в течение пяти дней извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:

      — о смерти нетрудоспособного лица или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;

      — о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход;

      — о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;

      — о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;

      — о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющем уход, оплачиваемой работы;

      — о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;

      — о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом, родительских прав;

      ____________________________________________________________________________________

      (указывается иное)

      _____________________________________________________________________________________

      5. К заявлению прилагаются документы:

      № п/п

      Наименование документа

      Дата заполнения заявления

      Подпись гражданина (его представителя)

      Расшифровка подписи

      (фамилия, инициалы)

      ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ, О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

      1. В разделе 1 указываются сведения о гражданине, которому назначается ежемесячная компенсационная выплата.

      В случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты представителем дополнительно заполняется раздел 2 заявления.

      1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      1.2. В строке «В настоящее время:» делаются отметки в одном из квадратов «не работаю, работаю», в одном из квадратов «не являюсь, являюсь получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации» и в одном из квадратов «не получаю, получаю пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

      1.3. В строке «осуществляю с___ уход за нетрудоспособным гражданином» указывается дата, с которой трудоспособное лицо осуществляет уход за нетрудоспособным гражданином, а также фамилия, имя, отчество лица, за которым осуществляется уход, в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

      В строке «который относится к следующей категории: инвалид I группы; ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет» делается отметка в одном из четырех квадратов.

      2. Раздел 2 заполняется дополнительно к разделу 1 в случае подачи заявления лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении ежемесячной компенсационной выплаты, представителем (доверенным лицом).

      Сведения, предусмотренные разделом 2, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      3. В разделе 3 содержится обращение лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином (либо в его интересах представителя), о назначении ежемесячной компенсационной выплаты.

      4. Раздел 4 содержит положения, о которых предупрежден гражданин (его представитель). При необходимости в строке «(указывается иное)» указываются другие положения: например, о необходимости безотлагательно сообщать территориальному органу ПФР об отчислении из образовательного учреждения (для граждан, обучающихся в образовательных учреждениях).

      5. В разделе 5 «К заявлению прилагаются документы» указываются заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; документы лица, осуществляющего уход; документы нетрудоспособного гражданина, прилагаемые к заявлению.

      5.1. В графе «№» п/п» указывается порядковый номер записи о наименовании документа (заявления).

      5.2. В графе «Наименование документа» указываются наименования документов, прилагаемых к заявлению: заявление нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода; справка органа службы занятости о неполучении пособия по безработице; справка об учебе; трудовая книжка (с указанием фамилии и инициалов владельца трудовой книжки: лица, осуществляющего уход; нетрудоспособного гражданина). Например, «трудовая книжка Иванова И.И.».

      6. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

      В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

      В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

      заявление нетрудоспособного гражданина о согласии

      на осуществление за ним ухода

      1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

      Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

      проживающий (ая) в Российской Федерации:

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Дата рождения

      Место рождения

      В настоящее время: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      инвалидом I группы

      престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе

      ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет

      престарелым, достигшим возраста 80 лет

      2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица) (нужное подчеркнуть)

      ____________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя)

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      3. Согласен на осуществление за мной ухода

      ___________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществляющего уход)

      Дата заполнения заявления

      Подпись гражданина

      (его представителя)

      Расшифровка подписи

      (фамилия, инициалы)

      ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода

      1. В разделе 1 заявления указываются сведения о нетрудоспособном гражданине, давшем согласие на осуществление ухода за ним конкретным лицом.

      В случае заполнения заявления нетрудоспособного гражданина о согласии на осуществление за ним ухода представителем дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

      1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      1.2. В строке «В настоящее время: не работаю, не работаю» делается отметка в одном из двух квадратов.

      В строке «являюсь: инвалидом I группы; ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет; престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелым, достигшим возраста 80 лет» делается отметка в одной из квадратов в зависимости от категории, к которой относится нетрудоспособный гражданин.

      2. Раздел 2 заявления заполняется в случае заполнения заявления представителем (законным представителем несовершеннолетнего или недееспособного лица).

      Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      3. В разделе 3 заявления содержатся сведения о согласии нетрудоспособного гражданина на осуществление за ним ухода конкретным лицом и указывается фамилия, имя, отчество в именительном падеже трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

      4. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

      В строке «Подпись заявителя (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

      В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

      ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД, О ПРОДОЛЖЕНИИ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

      1._______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход)

      Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

      Принадлежность к гражданству:

      _____________________________________________________________________________________

      (указывается гражданство заявителя)

      проживающий (ая) в Российской Федерации:

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Дата рождения

      Место рождения

      2. Представитель (доверенное лицо)

      _____________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя)

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Срок действия

      Кем выдан

      3. Продолжаю осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином

      (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

      с _______________________________

      (дата)

      В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате)

      не работаю,

      работаю;

      не являюсь,

      являюсь

      получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации;

      не получаю,

      получаю

      пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

      Дата заполнения заявления

      Подпись гражданина

      (его представителя)

      Расшифровка подписи

      (фамилия, инициалы)

      ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО УХОД, О ПРОДОЛЖЕНИИ УХОДА ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

      1. В разделе 1 заявления указываются сведения о лице, продолжающем осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином.

      В случае подачи заявления лица, осуществляющего уход, о продолжении ухода за нетрудоспособным гражданином, представителем дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

      1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      2. Раздел 2 заявления заполняется в случае обращения представителя (доверенного лица).

      Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      3. В строке «Продолжаю осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином _________ с ___» указываются фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность, и дата, с которой трудоспособное лицо продолжило уход за нетрудоспособным гражданином. В случае, если перерыва в осуществлении ухода не было, указывается дата начала ухода.

      4. В строке «В настоящее время:» делаются отметки в одном из квадратов «не работаю, работаю», в одном из квадратов «не являюсь, являюсь получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации» и в одном из квадратов «не получаю, получаю пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19.04.1991 № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации».

      5. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

      В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

      В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

      (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

      заявление нетрудоспособного гражданина о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход

      1. _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина)

      Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №

      проживающий (ая) в Российской Федерации:

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Дата рождения

      Место рождения

      2. Представитель (законный представитель недееспособного лица)

      ____________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество представителя)

      адрес места жительства

      адрес места пребывания

      адрес фактического проживания

      номер телефона

      Наименование документа, удостоверяющего личность

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Кем выдан

      Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

      Серия, номер

      Дата выдачи

      Срок действия

      Кем выдан

      3. Сообщаю о прекращении осуществления за мной ухода

      ___________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществлявшего уход)

      с _______________________

      (дата)

      Дата заполнения заявления

      Подпись гражданина

      (его представителя)

      Расшифровка подписи

      (фамилия, инициалы)

      ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ нетрудоспособного гражданина о ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ уход

      1. В разделе 1 заявления указываются сведения о нетрудоспособном гражданине, за которым прекращено осуществление ухода конкретным лицом.

      В случае заполнения заявления нетрудоспособного гражданина о прекращении осуществления ухода лицом, осуществлявшим уход, дополнительно заполнятся раздел 2 заявления.

      1.1. Сведения, предусмотренные разделом 1 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 1 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      2. Раздел 2 заявления заполняется в случае заполнения заявления представителем (законным представителем недееспособного лица).

      Сведения, предусмотренные разделом 2 заявления, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).

      3. В разделе 3 заявления указывается фамилия, имя, отчество трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином, в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность, и дата, с которой прекращено осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином конкретным трудоспособным лицом.

      4. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

      В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются достоверность указанных в заявлении сведений.

      В строке «Расшифровка подписи» указываются фамилия и инициалы гражданина (его представителя), подписавшего заявление.

      ВАЖНО:

      Добавить комментарий

      Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

      Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.