Договор медицинского страхования считается заключенным с момента

Юриспруденция

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента

На сайтіреферати!

Усе доступно безкоштовно, тому ми не платимо винагороди за додавання.

Авторські права на реферати належать їх авторам.

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т.д.

Согласно ст. 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

— контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС — это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС — граждане и работодатели.

3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования — у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС — это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС — государственные организации.

4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС — личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

2.2 Договор и страховой полис ДМС

Согласно ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования должен содержать:

— сроки действия договора;

— размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

— перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

— права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

В соответствии со ст. 5 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы прикрепления». Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медуслуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать поликлинику для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

Источник: 1 Закона РФ от 28.06.1991 N»О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон N) определено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В отличие от обязательного ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст.2 Закона N, выступают:

Страхователями при ДМС выступают:

Страховые медицинские организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст.24 Законатарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Статьей 4 Закона Nустановлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

Договоры страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940,ГК РФ). Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N 41.

Обратите внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь значение при определении ряда правоотношений, например, место проведения судебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст.17 Закона N, определяется по соглашению сторон.

Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования — это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

Источник: 67. Страхование.

По договору страхования одна сторона (страховщик) обязуется в случае наступления определенного события (страхового случая) выплатить другой стороне (страхователю) или другому лицу, определенному в договоре, денежную сумму (страховую выплату), а страхователь обязуется уплачивать страховые платежи и выполнять другие условия договора.

Статья 980. Предмет договора страхования.

Предметом договора страхования могут быть имущественные интересы, не противоречащие закону и связанные с:

1) жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением (личное страхование);

2) владением, пользованием и распоряжением имуществом (имущественное страхование);

3) возмещением вреда, причиненного страхователем (страхование ответственности).

Статья 981. Форма договора страхования.

1. Договор страхования заключается в письменной форме. Договор страхования может заключаться путем выдачи страховщиком страхователю страхового свидетельства (полиса, сертификата).

2. При несоблюдении письменной формы договора страхования такой договор является ничтожным.

Статья 982. Существенные условия договора страхования.

Существенными условиями договора страхования являются предмет договора страхования, страховой случай, размер денежной суммы, в пределах которой страховщик обязан произвести выплату в случае наступления страхового случая (страховая сумма), размер страхового платежа и сроки его уплаты, срок договора и другие условия, определенные актами гражданского законодательства.

Статья 983. Момент вступления в силу договора страхования.

Договор страхования вступает в силу с момента внесения страхователем первого страхового платежа, если иное не установлено договором.

Статья 984. Стороны в договоре страхования.

1. Страховщиком является юридическое лицо, специально созданное для осуществления страховой деятельности и получившее в установлен

ном порядке лицензию на осуществление страховой деятельности. Требования, которым должны соответствовать страховщики, порядок лицензирования их деятельности и осуществления государственного надзора за страховой деятельностью устанавливаются законом.

2. Страхователем может быть физическое или юридическое лицо.

Статья 985. Заключение договора страхования в пользу третьего лица.

1. Страхователь имеет право заключить со страховщиком договор в пользу третьего лица, которому страхователь обязан осуществить страховую выплату при достижении им определенного возраста или наступлении другого страхового случая.

2. Страхователь имеет право при заключении договора страхования назначить физическое или юридическое лицо для получения страховой выплаты (выгодоприобретателя), а также заменять его до наступления страхового случая, если иное не установлено договором страхования.

3. Особенности заключения договора страхования в пользу третьего лица устанавливаются законом.

1. С согласия страхователя предмет договора страхования может быть застрахован по одному договору страхования несколькими страховщиками (сострахование) с определением прав и обязанностей каждого из страховщиков.

2. По согласованию между состраховщиками и страхователем один из состраховщиков может представлять всех других состраховщиков в отношениях со страхователем, оставаясь ответственным перед ним в размерах своей доли.

Статья 987. Договор перестрахования.

1. По договору перестрахования страховщик, заключивший договор страхования, страхует у другого страховщика (перестраховщика) риск ис

пополнения части своих обязанностей перед страхователем.

2. Страховщик, заключивший договор перестрахования, остается ответ ственным перед страхователем в полном объеме в соответствии с договором страхования.

Статья 988. Обязанности страховщика.

1. Страховщик обязан:

  1. ознакомить страхователя с условиями и правилами страхования;
  2. в течение двух рабочих дней, как только станет известно о наступлении страхового случая, принять меры по оформлению всех необходимых документов для своевременного осуществления страховой выплаты страхователю;
  3. при наступлении страхового случая осуществить страховую выплату в срок, установленный договором. Страховая выплата по договору личного страхования осуществляется независимо от сумм, выплачиваемых по государственному социальному страхованию, социальному обеспечению, а также от возмещения вреда.Страховая выплата по договору имущественного страхования и страхования ответственности (страховое возмещение) не может превышать размера реальных убытков. Другие убытки считаются застрахованными, если это установлено договором.Страховая выплата по договору имущественного страхования осуществляется страховщиком в пределах страховой суммы, которая устанавливается в пределах стоимости имущества на момент заключения договора;
  4. возместить расходы, понесенные страхователем при наступлении страхового случая с целью предупреждения или уменьшения убытков, если это установлено договором;
  5. по заявлению страхователя, в случае осуществления страховщиком мероприятий, которые уменьшили страховой риск, или в случае увеличения стоимости имущества, перезаключить с ним договор страхования;
  6. не разглашать сведений о страхователе и его имущественном положении, кроме случаев, установленных законом.

2. Договором страхования могут быть установлены также другие обязанности страховщика.

Статья 989. Обязанности страхователя.

1. Страхователь обязан:

  1. своевременно вносить страховые платежи (взносы, премии) в размере, установленном договором;
  2. при заключении договора страхования предоставить страховщику информацию обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное значение для оценки страхового риска, и в дальнейшем информировать его о каких-либо изменениях страхового риска;
  3. при заключении договора страхования уведомить страховщика о других договорах страхования, заключенных относительно объекта, который страхуется.Если страхователь не уведомил страховщика о том, что объект уже застрахован, новый договор страхования является ничтожным;
  4. принимать меры по предупреждению убытков, причиненных наступлением страхового случая, и их уменьшению;
  5. уведомить страховщика о наступлении страхового случая в срок, установленный договором.

2. Договором страхования могут быть установлены также другие обязанности страхователя.

Статья 990. Условия и порядок осуществления страховой выплаты.

1. Страховщик осуществляет страховую выплату в соответствии с условиями договора на основании заявления страхователя (его правопреемника) или другого лица, определенного договором, и страхового акта (аварийного сертификата).

2. Страховой акт (аварийный сертификат) составляется страховщиком или уполномоченным им лицом в форме, устанавливаемой страховщиком.

Статья 991. Отказ от осуществления страховой выплаты.

1. Страховщик имеет право отказаться от осуществления страховой выплаты в случае:

  1. умышленных действий страхователя или лица, в пользу которого заключен договор страхования, если они были направлены на наступление страхового случая, кроме действий, связанных с исполнением ими гражданской либо служебной обязанности, совершенных в состояний необходимой обороны (без превышения ее пределов), или по защите имущества, жизни, здоровья, чести, достоинства и деловой репутации;
  2. совершения страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, повлекшего страховой случай;
  3. представления страхователем заведомо неправдивых сведений об объекте страхования или о факте наступления страхового случая;
  4. получения страхователем полного возмещения убытков по договору имущественного страхования от лица, их причинившего;
  5. несвоевременного сообщения страхователем без уважительных на то причин о наступлении страхового случая или создания страховщику препятствий в определении обстоятельств характера и размера убытков;
  6. наличия других оснований, установленных законом.

2. Договором страхования могуч быть предусмотрены также другие основания для отказа осуществить страховую выплату, если это не противоречит закону.

3. Решение страховщика об отказе осуществить страховую выплату сообщается страхователю в письменной форме с обоснованием причин отказа.

Статья 992. Ответственность страховщика.

При неуплате страховщиком страхователю или другому лицу страховой выплаты страховщик обязан уплатить неустойку в размере, установленном договором или законом.

Статья 993. Переход к страховщику прав страхователя в отношении лица, ответственного за причиненные убытки.

К страховщику, выплатившему страховое возмещение по договору имущественного страхования, в пределах фактических расходов переходит право требования, которое страхователь или другое лицо, получившее страховое возмещение, имеет к лицу, ответственному за причиненные убытки.

Статья 994. Изменение страхователя — физического лица в договоре страхования.

1. В случае смерти страхователя, заключившего договор имущественного страхования, его права и обязанности переходят к лицам, получившим это имущество по наследству. В других случаях права и обязанности страхователя могут перейти к третьим лицам только, с согласия страховщика, если иное не установлено договором страхования.

См. также:   Излишне удержан НДФЛ работодателем

2. В случае смерти страхователя, заключившего договор личного страхования в пользу третьего лица, его права и обязанности могут перейти к этому лицу или к лицам, на которых в соответствии с законом возложены обязанности по охране прав и интересов застрахованного лица.

Статья 995. Последствия прекращения юридического лица — страхователя.

Если юридическое лицо — страхователь прекращается и устанавливаются его правопреемники, права и обязанности страхователя переходят к правопреемникам.

Статья 996. Последствия признания страхователя — физического лица недееспособным или ограничения его гражданской дееспособности.

1. Права и обязанности страхователя — физического лица, признанного судом недееспособным, осуществляются его опекуном с момента признания лица недееспособным. Договор страхования ответственности физического лица, признанного судом недееспособным, прекращается с момента признания лица недееспособным.

2. Страхователь — физическое лицо, гражданская дееспособность которого ограничена судом, осуществляет свои права и обязанности страхователя только с согласия опекуна.

Статья 997. Прекращение договора страхования.

1. Договор страхования прекращается в случаях, установленных договором и законом.

2. Если страхователь просрочил внесение страхового платежа и не уплатил его в течение десяти рабочих дней после предъявления страховщиком письменного требования об уплате страхового платежа, страховщик может отказаться от договора страхования, если иное не установлено договором.

Страхователь или страховщик может отказаться от договора страхования в других случаях, установленных договором.

3. Страхователь или страховщик обязан уведомить другую сторону о своем намерении отказаться от договора страхования не позднее чем за тридцать дней до прекращения договора, если иное не установлено договором.

Страховщик не имеет права отказаться от договора личного страхования без согласия на это страхователя, который не допускает нарушения договора, если иное не установлено договором или законом.

4. Если страхователь отказался от договора страхования (кроме договора страхования жизни), страховщик возвращает ему страховые платежи за период, оставшийся до окончания срока договора, с вычетом нормативных расходов на ведение дела, определенных при расчете страхового тарифа, и фактически осуществленных страховщиком страховых выплат.

Если отказ страхователя от договора обусловлен нарушением условий договора страховщиком, страховщик возвращает страхователю уплаченные им страховые платежи полностью.

5. Если страховщик отказался от договора страхования (кроме договора страхования жизни), страховщик возвращает страхователю уплаченные имстраховые платежи полностью.

Если отказ страховщика от договора обусловлен невыполнением страхователем условий договора страхования, страховщик возвращает страхователю страховые платежи за период, оставшийся до окончания срока договора, с вычетом нормативных расходов на ведение дела, определенных при расчете страхового тарифа, и фактически осуществленных страховых выплат. Последствия отказа от договора страхования жизни устанавливаются законом.

6. Если страхователь или страховщик отказался от договора страхования, договор прекращается.

Статья 998, Недействительность договора страхования.

1. Договор страхования является ничтожным или признается недействительным в случаях, установленных настоящим Кодексом.

Договор страхования также признается судом недействительным, если:

  1. он заключен после наступления страхового случая;
  2. объектом договора страхования является имущество, подлежащее конфискации.

2. Последствия недействительности договора страхования определяются в соответствии с положениями о недействительности сделок, установленных настоящим Кодексом.

Статья 999. Обязательное страхование.

1. Законом может быть установлена обязанность физического или юридического лица быть страхователем жизни, здоровья, имущества или ответственности перед другими лицами за свой счет либо за счет заинтересованного лица (обязательное страхование).

2. К отношениям, вытекающим из обязательного страхования, применяются положения настоящего Кодекса, если иное не установлено актами гражданского законодательства.

Задавайте их на нашем Форуме и специалисты по праву помогут найти на них ответы.

Источник: 354. Договор страхования

1.По договору страхования страховщик обязуется при наступлении страхового случая осуществить страховую выплату страхователю или другому лицу, определенному страхователем в договоре страхования, а страхователь обязуется уплачивать страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.

2.Орган государственной власти, уполномоченный осуществлять надзор за страховой деятельностью, имеет право в соответствии с законом устанавливать дополнительные требования к договорам страхования.

3.При заключении договора страхования страховщик имеет право требовать у страхователя справку о его финансовом состоянии, подтвержденную аудитором (аудиторской организацией).

4.Заключение договора страхования может удостоверяться страховым свидетельством (полисом, сертификатом), являющимся формой договора страхования.

1. В соответствии с частью 1 ст. 16 Закона Украины «О страховании» договор страхования — это письменное соглашение между страхователем и страховщиком, согласно которому страховщик берет на себя обязательство в случае наступления страхового случая осуществить страховую выплату страхователю или другому лицу, указанному в договоре страхования страхователем, в интересах которого заключен договор страхования (оказать помощь, оказать услугу и т. п.), а страхователь обязуется платить страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.

Договоры страхования оформляются в соответствии с действующими правилами страхования и должны содержать такие реквизиты: название документа; название и адрес страховщика; фамилию, имя, отчество или название страхователя и застрахованного лица, их адреса и даты рождения; фамилию, имя, отчество, дату рождения или название получателя выгоды и его адрес; указание объекта страхования; размер страховой суммы по договору страхования имущества; размер страховой суммы и/или размеры страховых выплат по договору страхования жизни; перечень страховых случаев; размеры страховых взносов (платежей, премий) и сроки их уплаты; страховой тариф (страховой тариф не определяется для страховых случаев, для которых не устанавливается страховая сумма); срок действия договора; порядок замены и прекращения действия договора; условия осуществления страховой выплаты; причины отказа в страховой выплате; права и обязанности сторон и ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора; другие условия по согласию сторон; подписи сторон.

Страховым случаем Закон Украины «О страховании» считает событие, предусмотренное договором страхования по законодательству, которое произошло, и с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страховой суммы (страхового возмещения) страхователю, застрахованному лицу или иному третьему лицу (ст. 8).

В соответствии с Законом Украины «О страховании» страховая сумма — денежная сумма, в пределах которой страховщик в соответствии с условиями страхования обязан провести выплату при наступлении страхового случая (часть 1 ст. 9). Размер страховой суммы и/или размеры страховых выплат определяются по договоренности между страховщиком и страхователем во время заключения договора страхования либо при внесении изменений в договор страхования, либо в случаях, предусмотренных действующим законодательством (часть 4 ст. 9).

Страховая выплата — денежная сумма, которая выплачивается страховщиком согласно условиям договора страхования при наступлении страхового случая. По договор) страхования жизни страховые выплаты осуществляются в размере страховой суммы или ее части и/или в виде регулярных, последовательных выплат обусловленных в договоре страхования сумм (ануитета). Размер страховой суммы и/или размеры страховых выплат определяется по договоренности сторон во время заключения договора страхования либо при внесении изменений в договор страхования, либо в случаях, предусмотренных действующим законодательством. Страховое возмещение — денежная сумма, которая выплачивается страховщиком по договорам имущественного страхования и страхования ответственности. Размер страхового возмещения не может превышать размера прямого убытка, который понес страхователь.

Страховой платеж (страховой взнос, страховая премия) — плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику согласно договору страхования. Страховой тариф — ставка страхового взноса с единицы страховой суммы за определенный период страхования.

Страховые тарифы при добровольной форме страхования вычисляются страховщиком математически на основании соответствующей статистики наступления страховых случаев с учетом требований действующего законодательства.

Еще одно условие, почти всегда присутствующее в договорах страхования, — франшиза. Франшиза (франц. franchise— льгота, вольность) — это часть убытков, которая не возмещается страховщиком согласно договору страхования (Закон Украины «О страховании», ст. 9). Следует отметить, что это понятие не имеет ничего общего с договором франчайзинга.

Моментом вступления в силу договора страхования считается момент уплаты первого взноса страхователем, если иной момент не предусмотрен договором. Договор страхования распространяется на страховые случаи, имевшие место после вступления его в силу, если только в нем не предусмотрен другой срок вступления в силу страхования.

Основание прекращения договора страхования — окончание срока его действия или его досрочное прекращение.

Действие договора страхования прекращается и теряет силу по согласию сторон, а также в случае: окончания срока действия; выполнения страховщиком обязательств перед страхователем в полном объеме; неуплаты страхователем страховых платежей в установленные договором сроки. При этом договор считается досрочно прекращенным в случае, если первый (или дежурный) страховой платеж не был уплачен по письменному требованию страховщика на протяжении десяти рабочих дней со дня выдвижения такого требования страхователю, если иное не предусмотрено условиями договора; ликвидации страхователя — юридического лица или смерти страхователя-гражданина или потери им дееспособности, за исключением случаев, предусмотренных ст.ст.Гражданского кодекса; ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Украины; принятия судебного решения о признании договора страхования недействительным; в других случаях, предусмотренных законодательством Украины.

Действие договора страхования может быть досрочно прекращено по требованию страхователя или страховщика, если это предусмотрено условиями договора страхования. Действие договора личного страхования не может быть прекращено страховщиком досрочно, если на это нет согласия страхователя, который выполняет все условия договора страхования, и если иное не предусмотрено условиями договора и законодательством Украины.

О намерении досрочно прекратить действие договора страхования любая из сторон обязана сообщить другой не позже, чем за 30 календарных дней до даты прекращения действия договора страхования, если иное им не предусмотрено (часть 3 ст. 28 Закона Украины «О страховании»).

Договор страхования также признается судом недействительным, если:

—он заключен после наступления страхового случая;

—объектом договора страхования является имущество, подлежащее конфискации.

2. В соответствии с частью 2 комментируемой статьи орган государственной власти, уполномоченный осуществлять надзор за страховой деятельностью, имеет право в соответствии с Законом устанавливать дополнительные требования к договорам страхования.

3. При заключении договора страхования страховщик имеет право требовать у страхователя справку о его финансовом состоянии, подтвержденную аудитором (аудиторской организацией).

4. По общему правилу, факт заключения договора может удостоверяться страховым свидетельством (полисом, сертификатом), который является формой договора страхования (часть 2 ст. 18 Закона Украины «О страховании»).

Существуют два вида полисов: разовый и генеральный. Разовый — применяется при оформлении простых операций страхования (с одним предметом). Генеральный — распространяется на несколько однородных операций страхования имущества относительно группы предметов.

Страхование по генеральному полису осуществляется при соблюдении некоторых правил: предметом страхования должно быть имущество; это имущество должно состоять из партий; условия страхования для однородного имущества должны быть подобными; договор должен быть заключен на определенный срок.

Страховые сертификаты проще, в них содержатся лишь существенные условия договора, а в остальном они отсылают к стандартным правилам страхования.

Источник: ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1 . Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

— договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;

— договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2 . Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

— на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

— на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3 . Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4 . Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия должны быть четкими по смыслу и не допускающими неоднозначного толкования. В случае несвоевременной уплаты страхового взноса страховка теряет свою силу. По договорам ДМС страховой взнос выплачивается единоразово или в рассрочку.

5 . Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6 . Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

— выдавать страховой полис застрахованным лицам;

— организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

— производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

— не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

— проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

— проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

— отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

— своевременно уплачивать страховую премию;

— сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

— в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Источник: медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

См. также:   Закон о спецсигналах

Договор медицинского страхования должен содержать:

сроки действия договора;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Источник: Украины о страховании. Раздел 2. Договоры страхования

Статья 16. Договор страхования

Договор страхования — это письменное соглашение между страхователем и страховщиком, согласно с которой страховщик берет на себя обязательство в случае наступления страхового случая осуществить страховую выплату страхователю или другому лицу, определенному в договоре страхования страхователем, в интересах которой заключен договор страхования (подать помощь, выполнить услугу и тому подобное), а страхователь обязывается платить страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.

Страховщики, которые осуществляют страхование жизни, обязаны вести персонифицированный (индивидуальный) учет договоров страхования жизни в порядке и на условиях определенных Уполномоченным органом. Страховщики, которые осуществляют страхование сельскохозяйственной продукции с государственной поддержкой, обязаны вести персонифицированный (индивидуальный) учет договоров страхования сельскохозяйственной продукции с государственной поддержкой в ​​порядке и на условиях, определенных Уполномоченным органом совместно с центральным органом исполнительной власти, обеспечивающий формирование и реализует государственную аграрную политику.

Договоры страхования заключаются в соответствии с правилами страхования. Договор страхования должен содержать:

  • название документа;
  • название и адрес страховщика;
  • фамилия, имя, отчество или название страхователя и застрахованного лица, их адреса и даты рождения;
  • фамилию, имя, отчество, дату рождения или название вигодонабувача и его адрес;
  • указание объекта страхования;
  • размер страховой суммы по договору страхования другим, чем договор страхования жизни;
  • размер страховой суммы и (или) размеры страховых выплат по договору страхования жизни;
  • перечень страховых случаев;
  • размеры страховых взносов (платежей, премий) и сроки их уплаты;
  • страховой тариф (страховой тариф не определяется для страховых случаев, для которых не устанавливается страховая сумма);
  • срок действия договора;
  • порядок изменения и прекращения действия договора;
  • условия осуществления страховой выплаты;
  • причины отказа в страховой выплате;
  • права и обязанности сторон и ответственность за невыполнение или неподобающее выполнение условий договора;
  • другие условия при согласии сторон;
  • подписи сторон.

Уполномоченный орган имеет право устанавливать дополнительные требования к договорам страхования жизни и договоров страхования имущества граждан.

В соответствии с международными системами страхования, которые требуют применения унифицированных условий страхования, договоры страхования заключаются в соответствии с такими условиями страхования, с учетом требований, предусмотренных этим Законом.

Уполномоченный орган устанавливает требования к порядку заключения договоров со страховщиками-нерезидентами.

В случае выезда зарегистрированного в Украине автотранспортного средства на территорию другой страны — члена международной системы автострахования «Зеленая Карточка», владелец такого транспортного средства обязан заключить договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца (пользователя) транспортного средства перед третьими лицами, действие которого распространяется на эти страны, и получить от страховщика — полного члена Проворного (транспортного) страхового бюро страховой сертификат «Зеленая Карточка» единственного образца, который принят во всех странах — членах этой международной системы страхования.

Правила страхования разрабатываются страховщиком для каждого вида страхования отдельно и подлежат регистрации в Уполномоченном органе при выдаче лицензии на право осуществления соответствующего вида страхования.

Правила страхования должны содержать:

  • предмет договора страхования;
  • порядок определения размеров страховых сумм и (или) размеров страховых выплат;
  • страховые риски;
  • исключение из страховых случаев и ограничение страхования;
  • срок и место действия договора страхования;
  • порядок заключения договора страхования;
  • права и обязанности сторон;
  • действия страхователя в случае наступления страхового случая;
  • перечень документов, которые подтверждают наступление страхового случая и размер убытков;
  • порядок и условия осуществления страховых выплат;
  • срок принятия решения об осуществлении или отказе в осуществлении страховых выплат;
  • причины отказа в страховой выплате или выплате страхового возмещения;
  • условия прекращения договора страхования;
  • порядок решения споров;
  • страховые тарифы по договорам страхования другими, чем договоры страхования жизни;
  • страховые тарифы и методику их расчета по договорам страхования жизни;
  • особенные условия.

В случае, если страховщик внедряет новые правила страхования или когда к правилам страхования вносятся изменения и (или) дополнения, страховщик должен подать эти новые правила, изменения и (или) дополнения для регистрации в Уполномоченный орган.

Уполномоченный орган имеет право отказать в выдаче лицензиям и регистрациям правил или изменений и (или) дополнений к ним, если поданные правила страхования или изменения или дополнения к ним противоречат действующему законодательству, нарушают или ограничивают права страхователя или не отвечают требованиям этой статьи.

Для заключения договора страхования страхователь подает страховщику письменное заявление за формой, установленной страховщиком, или иным образом заявляет о своем намерении заключить договор страхования. При заключении договора страхования страховщик имеет право пригласить у страхователя баланс или справку о финансовом состоянии, подтвержденные аудитором (аудиторской фирмой), и других документах, необходимых для оценки страховщиком страхового риска.

Договора обязательного страхования гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств, подлежат обязательному техническому контролю в соответствии с Законом Украины «О дорожном движении», заключаемых страховщиками при условии прохождения транспортными средствами обязательного технического контроля, если они согласно протоколу проверки технического состояния признаны технически исправными. договоры обязательного страхования гражданско-правовой ответственности владельцев транспортных средств заключаются на срок, не превышающий срока очередного прохождения транспортным средством обязательного технического контроля в соответствии с требованиями Закона Украины «О дорожном движении».

Факт заключения договора страхования может быть засвидетельствован страховым свидетельством (полисом, сертификатом), что является формой договора страхования.

Договор страхования вступает в силу с момента внесения первый страховой платеж, если другое не предусмотрено договором страхования.

Договор страхования жизни может быть заключен как путем составления одного документа (договора страхования), подписанного сторонами, так и путем обмена листами, документами, подписанными стороной, которая их посылает. В случае предоставления страхователем письменного заявления за формой, установленной страховщиком, что выражает намерение заключить договор страхования, такой договор может быть заключен путем послания страхователю копии правил страхования и выдачи страхователю страхового свидетельства (полиса), который не содержит разногласий с поданным заявлением. Заявление складывается в двух экземплярах, копия заявления посылается страхователю с отметкой страховщика или его уполномоченного представителя о принятии предложенных условий страхования.

Страхователи согласно с заключенными договорами страхования имеют право вносить платежи лишь в денежной единице Украины, а страхователь-нерезидент — в иностранной свободно конвертированной валюте или в денежной единице Украины в случаях, предусмотренных действующим законодательством Украины, с учетом положений части четвертой этой статьи при заключении договоров страхования жизни.

Если действие договора страхования распространяется на иностранную территорию в соответствии с заключенными соглашениями с иностранными партнерами, то порядок валютных расчетов регулируется в соответствии с требованиями законодательства Украины о валютной регуляции.

Страховая выплата осуществляется той валютой, которая предусмотрена договором страхования, если другое не предусмотрено законодательством Украины.

Денежные обязательства сторон по договорам страхования жизни, за их согласием, могут быть определены как в национальной валюте Украины, так и в свободно конвертированной валюте или расчетных величинах, что определяют фактический размер обязательств страховщика на дату возникновения или выполнения этих обязательств.

Условиями договора страхования могут быть предусмотрены также другие обязанности страховщика.

Условиями договора страхования могут быть предусмотрены также другие обязанности страхователя.

В случае смерти страхователя-гражданина, который заключил договор имущественного страхования, права и обязанности страхователя переходят к лицам, которые унаследовали это имущество. Страховщик или кто-либо из наследников имеет право инициировать перезаключение договора страхования.

В других случаях права и обязанности страхователя могут перейти к другому гражданину или юридическому лицу лишь при согласии страховщика, если другое не предусмотрено договором страхования.

В случае смерти страхователя, который заключил договор личного страхования в интересах третьих лиц, его права и обязанности могут перейти как к этим лицам, так и к лицам, на которых в соответствии с действующим законодательством возложены обязанности относительно охраны прав и законных интересов застрахованных.

Если страхователь — юридическое лицо прекращается и устанавливаются его правопреемники, права и обязанности страхователя переходят к правопреемнику.

В случае признания судорог страхователя-гражданина недееспособным его права и обязанности по договору страхования переходят к его опекуну, а действие договора страхования гражданской ответственности прекращается с мометна потери им дееспособности.

В случае признания судорог страхователя-гражданина ограниченно дееспособным он осуществляет свои права и обязанности страхователя по договору страхования лишь при согласии попечителя.

Осуществление страховых выплат и выплата страхового возмещения проводится страховщиком согласно с договором страхования или законодательством на основании заявления страхователя (его правопреемника или третьих лиц, определенных условиями страхования) и страхового акта (аварийного сертификата), который складывается страховщиком или уполномоченным им лицом (аварийным комиссаром) в форме, что определяется страховщиком.

Аварийные комиссары — лица, которые занимаются определением причин наступления страхового случая и размера убытков, квалификационные требования к которым устанавливаются актами действующего законодательства Украины.

Страховщик и страхователь имеют право вовлечь за свой счет аварийного комиссара в расследование обстоятельств страхового случая. Страховщик не может отказать страхователю в проведении расследования и должен ознакомить аварийного комиссара со всеми обстоятельствами страхового случая, предоставить все необходимые материальные доказательства и документы.

В случае необходимости страховщик или Проворное (транспортное) страховое бюро могут делать запросы о сведениях, связанных со страховым случаем, в правоохранительные органы, банки, медицинские заведения и другие предприятия, учреждения и организации, которые владеют информацией об обстоятельствах страхового случая, а также могут самостоятельно выяснять причины и обстоятельства страхового случая.

Предприятия, учреждения и организации обязаны посылать ответы страховщикам и Моторному (транспортному) страховому бюро на запросы о сведениях, связанных со страховым случаем, в том числе и данных, которые являются коммерческой тайной. При этом страховщик и Моторное (транспортное) страховое бюро несут ответственность за их разглашение в какой-нибудь форме, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Украины.

Основанием для отказа страховщика в осуществлении страховых выплат или страхового возмещения является:

  1. преднамеренные действия страхователя или лица, в интересах которой заключен договор страхования, направленные на наступление страхового случая. Отмеченная норма не распространяется на действия, связанные с выполнением ими гражданского или служебного долга, в состоянии необходимой обороны (без превышения ее границ) или защиты имущества, жизни, здоровья, чести, достоинства и деловой репутации. Квалификация действий страхователя или лица, в интересах которой заключен договор страхования, устанавливается в соответствии с действующим законодательством Украины;
  2. совершение страхователем-гражданином или другим лицом, в интересах которой заключен договор страхования, преднамеренного преступления, что привел к страховому случаю;
  3. представление страхователем сознательно неправдивых сведений об объекте страхования или о факте наступления страхового случая;
  4. получение страхователем полного возмещения убытков за имущественным страхованием от лица, виновного в их причинении;
  5. несвоевременное сообщение страхователем о наступлении страхового случая без уважительных на это причин или создания страховщику препятствий в определении обстоятельств, характера и размера убытков;
  6. другие случаи, предусмотренные законодательством Украины.

Условиями договора страхования могут быть предусмотрены другие основания для отказа в осуществлении страховых выплат, если это не противоречит законодательству Украины.

Решение об отказе в страховой выплате принимается страховщиком в срок более не большой предусмотренного правилами страхования и сообщается страхователю в письменной форме с обоснованием причин отказа.

Отказ страховщика в страховой выплате может быть обжалован страхователем в судебном порядке.

Негативное финансовое состояние страховщика не является основанием для отказа в выплате страховых сумм (их частей) или страхового возмещения страхователю.

К страховщику, который выплатил страховое возмещение по договору имущественного страхования, в пределах фактических затрат переходит право требования, которое страхователь или другое лицо, что получило страховое возмещение, имеет к лицу, ответственному за причиненный убыток.

Действие договора страхования прекращается и теряет действие при согласии сторон, а также в разе:

  1. окончание срока действия;
  2. выполнение страховщиком обязательств перед страхователем в полном объеме;
  3. неуплаты страхователем страховых платежей в установленные договором сроки. При этом договор считается досрочно прекращенным в случае, если первый (или дежурный) страховой платеж не был оплачен за письменным требованием страховщика на протяжении десяти рабочих дней со дня предъявления такого требования страхователю, если другое не предусмотрено условиями договора;
  4. ликвидации страхователя — юридического лица или смерти страхователя-гражданина или потери им дееспособности, за исключением случаев, предусмотренных статьями 22, 23 и 24 этого Закона;
  5. ликвидации страховщика в порядке, установленном законодательством Украины;
  6. принятие судебного решения о признании договора страхования недействительным;
  7. в других случаях, предусмотренных законодательством Украины.

Действие договора страхования может быть досрочно прекращен за требованием страхователя или страховщика, если это предусмотрено условиями договора страхования. Действие договора личного страхования не может быть прекращена страховщиком досрочно, если на это нет согласия страхователя, который выполняет все условия договора страхования, и если другое не предусмотрено условиями договора и законодательством Украины.

О намерении досрочно прекратить действие договора страхования какая-нибудь сторона обязана сообщить другую не позже как за 30 календарных дней до даты прекращения действия договора страхования, если другое им не предусмотрено.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования, кроме договора страхования жизни, за требованием страхователя страховщик возвращает ему страховые платежи за период, что остался к окончанию действия договора, с отчислением нормативных расходов на ведение дела, определенных при расчете страхового тарифа, фактических выплат страховых сумм и страхового возмещения, что были осуществлены по этому договору страхования. Если требование страхователя обусловлено нарушением страховщиком условий договора страхования, то последний возвращает страхователю оплаченные им страховые платежи полностью.

В случае досрочного прекращения договора страхования, кроме страхования жизни, за требованием страховщика страхователю возвращаются полностью оплаченные им страховые платежи. Если требование страховщика обусловлено невыполнением страхователем условий договора страхования, то страховщик возвращает ему страховые платежи за период, что остался к окончанию действия договора, с вычетом нормативных расходов на ведение дела, определенных при расчете страхового тарифа, фактических выплат страховых сумм и страхового возмещения, что были осуществлены по этому договору страхования.

В случае досрочного прекращения действия договора страхования жизни страховщик выплачивает страхователю выкупную сумму, которая является имущественным правом страхователя по договору страхования жизни.

Если требование страховщика обусловлено невыполнением страхователем условий договора страхования, страхователю возвращается выкупная сумма.

См. также:   Неуплата НДФЛ последствия

Выкупная сумма — это сумма, которая выплачивается страховщиком в случае досрочного прекращения действия договора страхования жизни и рассчитывается математически на день прекращения договора страхования жизни в зависимости от периода, на протяжении которого действовал договор страхования жизни, согласно с методикой, которая проходит экспертизу в Уполномоченном органе, осуществленная актуарием и является неотъемлемой частью правил страхования жизни. Уполномоченный орган может установить требования к методике расчета выкупной суммы.

Не допускается возвращение средств наличностью, если платежи были осуществлены в безналичной форме, при условии досрочного прекращения договора страхования.

Договор страхования считается недействительным с момента его заключения в случаях, предусмотренных Гражданским кодексом Украины.

В соответствии с этим Законом договор страхования признается недействительным и не подлежит выполнению также в разе:

  1. если он заключен после страхового случая;
  2. если объектом договора страхования является имущество, которое подлежит конфискации на основании судебного приговора или решение, что приобрело законную силу.

Договор страхования признается недействительным в судебном порядке.

Источник: />

Договор ДМС — один из наиболее распространенных видов договора страхования. Для заключения договора надо обратиться в специализированную компанию, имеющую лицензию на право заниматься медицинским страхованием (ст. 938 ГК РФ).

Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме (п. п. 1, 2 ст. 940 ГК РФ). Стандартная форма договора, как правило, своя у каждого страховщика (п. 3 ст. 940 ГК РФ).

Вам остается только внимательно изучить, насколько выгодны для вас предлагаемые страховщиком условия.

Условия договора определяются установленными в страховых компаниях правилами ДМС. Основные условия в любом договоре ДМС следующие.

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

  • договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;
  • договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Обратите внимание!

На практике срок действия договора ДМС и срок страхования, то есть период, в течение которого вы вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить, часто не совпадают. Это означает, что, во-первых, стороны договора ДМС могут предусмотреть, что оплачивается в том числе медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки. Во-вторых, в договоре может быть предусмотрена и обратная ситуация, а именно оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

  • на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);
  • на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

Кроме того, с 02.03.2016 в течение 90 дней у страховых компаний появляется обязанность предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии по вновь заключаемым договорам добровольного страхования. Так, условие о возврате уплаченной страховой премии предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение пяти рабочих дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1 — 2, 10 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме.

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

  • выдавать страховой полис застрахованным лицам;
  • организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;
  • производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;
  • не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

  • проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;
  • проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;
  • отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

Страхователь обязан:

  • своевременно уплачивать страховую премию;
  • сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;
  • в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Основным документом в сфере обязательного страхования здоровья граждан является договор, в соответствии с которым каждый житель РФ получает право на бесплатное медицинское обслуживание. Для того чтобы вся эта система бесперебойно работала, между различными субъектами ОМС заключается ряд соглашений, каждое из которых регулируется на законодательном уровне. Что представляет собой подобный договор, из каких пунктов и условий он состоит и каких видов бывает? На эти и другие вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Договор обязательного медицинского страхования дает возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом регионе РФ. Для того, чтобы воспользоваться обязательной медицинской помощью ОМС, необходимо предъявить в государственном лечебном учреждении полис ОМС и паспорт. На данный момент в этой сфере в основном используется два вида договоров:

  1. Соглашение между страховщиком и медицинским учреждением (регулируется законом № 326-ФЗ и ст. 420-453 ГК РФ). Оно устанавливает точный список медицинских услуг, на которые могут рассчитывать владельцы полиса ОМС, порядок обращения за этими услугами, тарифы, ответственность каждой из сторон за невыполнение обязательств, предусмотренных соглашением.
  2. Договор обязательного медицинского страхования между страховой организацией и страхователем. Согласно данному соглашению гражданин имеет право обращаться в поликлиники и другие учреждения здравоохранения, включенные в систему ОМС, в том случае, если ему потребуется медицинская помощь. Данный договор по своей сути является обязательным, то есть действует в отношении всех граждан и основывается на ежемесячных страховых отчислениях, которые уплачиваются за них в специально созданные территориальные фонды.

Для большей части граждан страхователем будет являться работодатель, в обязанности которого на законодательном уровне прописана уплата страховых взносов за своих сотрудников. Что касается тех лиц, которые по каким-либо причинам не работают, то в отношении их страхователем выступают местные органы исполнительной власти. Любой гражданин, в отношении которого оформлен договор ОМС, получает на руки свидетельствующий об этом документ — страховой полис. Как видно из информации, представленной выше, страховщик является своеобразным посредником между обычным гражданином и организациями, предоставляющими медицинские услуги, то есть фактически выступает основным связующим звеном, обеспечивающим нормальную работу всей системы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Договор обязательного медицинского страхования содержит в себе следующие положения:

  • Обозначение сторон;
  • Срок действия (как правило, это один год, с последующей автоматической пролонгацией);
  • Общее количество и личные данные подлежащих страхованию лиц;
  • Размер страховых отчислений и порядок их уплаты;
  • Подробный список медицинских услуг, на которые вправе рассчитывать граждане по программе ОМС;
  • Права и обязанности сторон, а также ответственность за несоблюдение обозначенных выше пунктов. К обязанностям страховщика относятся:
    • получение всей необходимой информации от медицинских организаций, касающейся уже оказанных услуг и помощи, которая планируется застрахованным пациентам в будущем;
    • предоставление отчетности относительно израсходованных денежных средств уполномоченным органам.
  • Иные условия, прописанные в соглашении и не противоречащие законам РФ.

Если в условиях никак не оговорена дата вступления соглашения в законную силу, то договор считается действительным с момента поступления первого взноса от страхователя. Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя, в том числе содержание самого договора, информацию о здоровье застрахованного лица, его личные данные. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Договоры между различными субъектами ОМС (таковыми выступают местные территориальные фонды, страховые организации, учреждения здравоохранения и сами страхователи) оформляются согласно установленной законом процедуре и имеют ряд особенностей. Во-первых, пожелания и требования обеих сторон соглашения существенно ограничены типовой формой и действующим законодательством. То есть они не могут по своей воле каким-либо образом изменить содержание типовой формы и, к примеру, сократить список бесплатных процедур или поднять цены на определенные услуги и т.п. Все основные моменты в любом случае останутся неизменными. Во-вторых, субъекты ОМС при всем желании не могут отказаться от заключения договора. Подобный отказ со стороны страховой организации, в том случае, если он будет признан необоснованным, грозит последней серьезными санкциями, вплоть до отзыва лицензии. То же самое касается территориальных фондов и их подразделений, которые не могут отказываться от заключения соглашения, если оно является частью территориальной государственной программы. И в третьих, страховые компании не могут использовать денежные средства, которые поступают им для реализации программ ОМС на какие-либо коммерческие нужды и иные виды деятельности, поскольку они ответственны за оплату медицинских услуг застрахованных граждан.

До 2011 года в этой сфере действовали две основные типовые формы. Это типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и такой же документ, но для лиц, не имеющих постоянной работы. Вступивший в силу 1 января 2011 года закон № 326-ФЗ («Об ОМС в РФ») данный порядок несколько изменил. Взаимодействие между субъектами обязательного страхования стало осуществляться на основании следующих договоров:

  • О финансовом обеспечении ОМС (ч. 1 ст. 14 упомянутого выше закона);
  • На оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ч. 7 ст. 14) — образец можно скачать по ссылке.

Данные соглашения содержат в себе подробные разъяснения по поводу принципа совместной работы страховых организаций и медицинских учреждений, а также внушительный список штрафных санкций, предусмотренных за нарушение договора одной из сторон. Договор в обязательном порядке составляется в письменной форме, а нарушение данного требования влечет в соответствии с ч.2 п.1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки.

Центральное место в системе ОМС занимает договор, как основной акт, на основе которого появляются права и обязанности субъектов страхования. В связи с заключением этого договора возникает обязанность страхователя вносить своевременно взносы, обязанность страховщика оформить договорные отношения с лечебно-профилактическими учреждениями. Целью заключаемого договора является предоставление застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи на законных основаниях.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

  • наименование сторон;

  • сроки действия договора;

  • численность застрахованных;

  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

  1. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

    Страховая медицинская организация имеет право:

    • свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

    • участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

    • устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

    • принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

    • предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

    Страховая медицинская организация обязана:

    • осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

    • заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

    • заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

    • с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

    • осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

    • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

    • защищать интересы застрахованных.

    Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

    Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Оцените статью
Закон и Право
Добавить комментарий